İster scuba, ister serbest, disiplini ne olursa olsun, sualtına inen herkesin birinci sorunu kulak eşitlemektir. Dalış sporunda en sık rastlanan sakatlanmaların başında orta kulak barotraumaları geliyor. Bir çok arkadaşımız, eksik bilgilenme nedeni ile kısmi duyma kayıplarına kadar varabilen sorunlar yaşıyorlar.

İçinde bulunduğumuz ortamdaki basıncın değişmesi sonucu ortaya çıkan bu sorunun fizik kuralları, nasıl oluştuğu, kulak eşitleme prensipleri ve  çeşitli eşitleme teknikleri hakkında tekrar detaylı bilgi verme gereği duydum.

Orta kulağımız, kulak zarımızdan sonra yer alır. Arka ağız boşluğu ile orta kulak arasındaki bağlantıyı da östaki kanalı sağlar. Orta kulağımızdaki hava basıncı, sağlıklı bir insanda, dış ortamın ve tabi ki dış kulak yolunun basıncı ile aynıdır. İki tarafında basıncın eşit olduğu kulak zarımız kendi halinde rölaks vaziyettedir ve her türlü titreşimi sağlıklı olarak algılar. Östaki kanalının yapısı ve sağlık durumu, kulak eşitleme ile ilgili her türlü sorunun başlangıcı olabilir.

Yutkunmak veya esnemek, östaki kanallarının girişini açar ve orta kulağımıza hava girişi veya çıkışını sağlar. Dolayısı ile kulak zarının iki tarafındaki basıncın eşit olmadığı durumlarda, aradaki fark ortadan kalkar. Biz bu olaya kulağın eşitlenmesi diyoruz.

Konumuzla yakından ilgili olduğu için orta kulak enfeksiyonları ve orta kulak barotraumalarına çok kısa değinmek istiyorum.

Orta kulak enfeksiyonları

Akut orta kulak enfeksiyonu

En sık rastladığımız enfeksiyonlardır. Genellikle herhangi bir nedenle oluşan üst solunum yolları enfeksiyonunun orta kulağa ilerlemesi ile gelişir. Belirgin olarak ağrı ve işitmede azalma oluşur. İyi tedavi edilmezse ilerler ve orta kulak bölümünde iltihap birikir. Daha ileri aşamada, kulak zarı delinir ve iltihaplı akıntı oluşur. Uygun bir tedavi ile tamamen iyileşebilen akut orta kulak enfeksiyonu, iyi tedavi edilmediği yahut çok şiddetli bir enfeksiyon oluşumunda, zardaki deliği kalıcı hale getirebilir. Bu durumda zaman zaman iltihaplı akıntı ile tanınan kronik orta kulak enfeksiyonu gelişecektir.

Kronik orta kulak enfeksiyonu

Kulak zarında delinme ve iltihaplı kulak akıntısı ile tanınan enfeksiyonlar ilaç tedavilerine direnç göstererek uzun yıllar sürebilir. Enfeksiyon, ilerleyerek, orta kulağın tümüne, kafa kemiklerine, boyuna, yüz sinirlerine ve beyine kadar yayılabilir. Yüz felci, menenjit (beyin zarı iltihaplanmaları), beyin apseleri gibi büyük sorunlara neden olabilir.

Kronik enfeksiyonların kesin tedavisi cerrahidir. Kulak zarındaki yırtık, gerekiyorsa aynı bölge dışından doku transferi ile yamanır ve enfeksiyonlu bölgeler temizlenir.

Seröz enfeksiyonlar

Orta kulağımız, içinde hava bulunan ve kulak kemikçiklerini barındıran bir boşluktur. Bu kemikçiklerin kulak zarından iletilen titreşimleri algılayarak sesi iletebilmeleri için, bu boşlukta herhangi bir sıvı olmaması ve içerideki basıncın, dış basınca uyumlu olması gerekir. Basınç ayarlamasını östaki kanalı yapar. Östaki kanalının çeşitli nedenlerden dolayı işlevini yapamaması sonucu, kulak zarında çökme ve orta kulak boşluğunda sıvı birikimi meydana gelir. Bu sıvı zamanla koyulaşarak yapışkan hale gelir ve  kemikçiklerin hareketini engeller. Duyma kaybı oluşur. Bu sıvının drene edilebilmesi için zar delinerek makara şeklinde bir tüp takılır. Altı aya varan süreler sonucunda iyileşme olacaktır.

Her üç durumda da genellikle, sorunların başlangıcında üst solunum yollarının enfekte olmaları geliyor. Septum deviasyonları gibi fizyolojik nedenlerin dışında, allerjiler ve  ısı farklılıklarından etkilenmeler, enfeksiyonlara neden olabilir. Alerjenlerin neden olduğu reaksiyonları göz nezlesi ile karıştırmayın. Nedeni ne olursa olsun üst solunum yolları ile ilgili sorunları kesinlikle ciddiye almak ve ihmal etmeden bir uzmana görünmek ve tedaviye başlamak gerekiyor.

Orta kulak barotraumaları

Orta kulağımız, dış basıncın artması veya azalması durumunda, aynı düzeye gelemiyor ve eşitlenmiyorsa barotrauma oluşur. Suyun yoğunluğu, havaya göre çok daha fazla olduğu için, bu sorunla sualtına inişte daha fazla karşılaşılır. Östaki kanalınız bloke ise orta kulak eşitlenmez.

İnilen derinliğe bağlı olarak, karşılaşılan sorunların şiddeti farklıdır. Geçici olarak kulak ağrısı, kısmi duyma kaybı, kulaklarda doluluk hissi, genelde kalıcı olarak kulak çınlaması (tinnitus) oluşabilir. Eşitleme yapılamadığı halde basıncın artmaya devam etmesi durumunda, kulak zarının yırtılması mümkündür.

Östaki kanalınız tıkalı ise neler olabileceğini, derinlikler ve basınç değerleri ile bir tabloda göstermek istiyorum.

Bu gibi durumlarda iç kulak da zarar görebilir ve  yuvarlak pencerede içeri yahut dışarı doğru yırtılma (İmplosive ve Explosive) meydana gelir.

Östaki kanalı tıkalı iken zorlama sonucu ani açılması durumunda, yuvarlak pencere içeri doğru yırtılacaktır. İç kulak sıvısı, beyni çevreleyen sıvı ile doğrudan ilişkilidir. Aşırı zorlanmalarda, kulak zarının ittiği kemikçikler, oval pencereyi iç kulağın içine doğru iter. Sıvılar basınç altında sıkışmadığı için yuvarlak pencereyi dışarı doğru zorlar ve yırtılmasına neden olur. Tibbi müdahale gerektirecek ciddi vakalardır.

1500 lü yıllarda yaşamış bir İtalyan anatomist olan Bartolomeo Eustachio tarafından belirlendiği için onun adı ile anılan  östaki kanalının bizler için çok büyük önemi var.

Eğer bu kanal herhangi bir nedenden dolayı tıkalı ise, orta kulağımız ile dış ortam arasındaki basınç farkı eşitlenemeyecektir. Tıkanıklığın nedenleri, üst solunum yolları enfeksiyonları, alerji, soğuk veya geniz etlerinin şişmesi olabileceği gibi, doğuştan da olabilir. Bu noktanın iyi anlaşılması gerekiyor.

Her iki orta kulak boşluğu ile nazofarenks bölgesi arasında, ağızları aşağı yukarı bademciklerin hizasına gelen östaki kanalının uzunluğu ortalama 38 mm. dir ve normal şartlar altında ağzı  kapalıdır.

Östaki kanalının kesiti içeride yaptığı açı ve genişliği kişiden kişiye çok değişiklik gösterir. Bunun anlamı, bazı insanların dalarken hiç sıkıntı çekmeden, sadece yutkunarak veya alt çeneyi ileri hareket ettirerek kulaklarını eşitleyebilmeleridir. İçimizdeki bu şanslı insanlar, sualtı avcılığında son derece önemli avantajlara sahiptirler.

Büyük çoğunluğumuzda ise östaki kanalları nispeten daha dardır. Harici etkenlerden dolayı bir veya her ikisi de tıkanabilir . Tıkanıklık veya darlık farklı olabileceği için kulakların farklı eşitlenmeleri veya sadece birinin eşitlenebilmesi sorunu ortaya çıkar. Farklı eşitlenen orta kulaklar, dengesizlik, baş dönmesi, sualtında yön kaybı gibi sorunlara neden olabilir.

Standart östaki kanallarına sahip bir insan, yüksek yerlere çıktığı, uçağa bindiği veya hızlı asansörlerle yukarı hareket ettiği zaman kulaklarında eşitlenmeye bağlı rahatsızlık hisseder. Bu tipte bir yapınız varsa, sağlıklı iken problemsiz olarak dalış yapabilir ancak her basınç değişikliğinde kulağınızı eşitlemeniz gerekir.

Çoğumuzu içine alan bu grup için söylenebilecek en önemli şey, üst solunum yolları enfeksiyonlarına karşı her zaman dikkatli ve tedbirli olmanın gerekliliğidir. Sorun yoksa ve sağlıklı iseniz her zaman gönül rahatlığı ile dalabilirsiniz.

Eşitleme konusunun daha iyi anlaşılabilmesi için östaki kanalının yapısına da kısaca değinmek istiyorum.

Östaki kanalımızın etrafında, yarısına kadar kemik dokusu vardır. Diğer yarısı ise yumuşak dokudur ve  etrafında “C” kesitinde kıkırdak doku yer alır. Yutkunduğumuz zaman,  yumuşak damak dokusu, nazofarenksi kapatarak östaki kanalının ağızlarına uyguladığı vakum ile bu kanalların  açılmalarını sağlar.

Yutkunma esnasında duyduğumuz çıtırtı sesleri, kanal ağızlarının açıldığını gösterir. İlk defa 1800 lerde Joseph Toynbee tarafından bulunmuş ve literatüre geçmiştir. İlerde anlatacağım, yutkunma ile kulak eşitleme tekniği, Toynbee Tekniği  adı ile anılır.

Östaki kanalı çeperleri ve mastoid sinüslerin bu pozisyonda iken daha fazla kanlanmaları sonucu.kulak eşitleme işleminin başaşağı iken yapılması daha zordur. Ancak sulatı avcılığında bu dezavantaja katlanmaktan başka çaremiz yok.

Tekniklere geçmeden önce, eşitleme sorunlarının fizyolojik nedenler dışında psikolojik nedenlere de bağlı olabileceğini söylemek istiyorum.

Kulakla ilgili korkular, genellikle çocukluk yıllarında yaşanmış ağır ve ızdıraplı tedavi dönemleri gerektirmiş olan enfeksiyonlar, yine çok küçükken, bir şekilde östaki ağızlarının açılırken çıkardığı sesi hissettikten sonra bunun korkutucu olduğunu zannetmiş ve iletişim eksikliği nedeni ile bu konuda yardım alamamış olmak ve bilinçaltında bu sesi duymaktan rahatsız olmak gibi nedenlerden dolayı oluşabilir. Klostrofobi, derin su ve aşağıyı görememek gibi fobiler de bu sorunu körükleyebilir.

Sonuç olarak normal yapıda ve sağlıklı iseniz, üst solunum yollar enfeksiyonları, septum deviasyonu ve buna bağlı konka büyümeleri, kapalı sinüsler, entranazal polipler ve benzeri sorunlarınız olduğu takdirde, kesinlikle bir uzmana görünün. Yeni teknolojilerle sorunların çoğu giderilebilmektedir.

Durumunuzu basit bir yöntemle test edin. Karada iken yutkunduğunuz zaman, kanal ağızlarının açıldığını yani çıtırtıları duyuyorsanız, eşitleme sorununuzun olmaması gerekir.

Kulak eşitleme teknikleri

Belirgin kurallara bağlı olarak ortaya çıkmış ve geçerliliği kabul görmüş eşitleme teknikleri sırası ile şöyle;

Valsalva

Frenzel

Toynbee

Btv

Roydhouse

Edmonds

Lowry

Twitch

Btv  tekniği dışında diğer eşitleme teknikleri, prensip olarak burun ve ağzın kapatılması ve gerekli basınç veya vakumun oluşturulmasına dayanır.

Çok kullandığımız Frenzel ve Valsalva tekniklerini kısaca  anlattıktan sonra, başarılabilirse çok avantajları olan Btv tekniğine ve antrenmanlarına değinmek istiyorum.

Toynbee dışında diğer teknikler, genellikle Frenzel veya Valsalva’ nın geliştirilmiş ve ilaveler görmüş çeşitlemeleridir

Bu tekniklerin içinde en basit ve bilinen olanı Valsalva’ dır. Burnun ve ağızın kapatılması ile birlikte ciğerlerimizden ağız boşluğuna hava vermekle, östaki kanallarına zorunlu olarak havanın gitmesi sağlanır. Yanaklar, ciğerlerden gelen hava ile şişirilmez ve bu hava olduğu gibi kanallara itilir.

Özellikle bizler için dezavantajları olan bir tekniktir. Kulak zarı ve östaki kanalı çeperlerinde mikro lezyonlar oluşabilir. Ciğerlerimizden gelen havanın basıncını kontrol edemeyiz, dolayısı ile kulak zarlarımızı gereksiz yere zorlarız. Eşitleme işleminin uzatılması durumunda, toplardamarların dönüş debisinde düşmeye, dolayısı ile kan basıncının da düşmesine neden olabilir. Zorlamalar, baş dönmesi ve göz kararması ile sonuçlanabilir.

Frenzel tekniği için de burnun ve ağzın kapalı olması gerekiyor. Daha sağlıklı bir yöntemdir. Arka ağız boşluğuna aldığımız bir miktar havayı, dilimizi bir piston gibi kullanarak östaki kanallarına basarız. Çok daha az hava harcar ve kontrol edebiliriz. Herkezin rahatlıkla öğrenip uygulayabileceği bir yöntemdir.

Joseph Toynbee yutkunma esnasında, östaki kanalı ağzının kendine has bir çıtırtı ile çalışarak açıldığını 1800 lerde keşfeder.

Eşitleme tekniği çok basittir. Burnunuzu kapatırsınız ve yutkunursunuz. Gırtlak kasları kanal ağızlarını açar ve ağız boşluğunda uygun hava varsa, içeri girerek eşitleme yapmasını sağlar. Bu tekniğin genel sorunu yutkunmaktır. Bu işlemi karada rahatlıkla yapabilirsiniz, ancak aşağı inerken iş zorlaşır.

Suyun içinde kapalı ağızla yutkunmak biraz zordur. Dalış esnasında, iniş hızına bağlı olarak ihtiyaç duyulduğu anda eşitlemenin hemen yapılması gerekir.Yutkunamayıp geç kalırsanız, eşitlemede de geç kalırsınız. Kulak zarınız zarar görür.

Bir diğer sorun ise maske eşitlemekle ilgilidir. Yutkunma esnasında, nazofarenkste vakum oluşur. Halbuki Toynbee uygulamasından sonra, maske eşitlemek için bu defa burundan bir miktar hava vermek gerekiyor.  Kontra hareketler olduğu için senkronizasyonu zordur. Scuba dalışı yapanların daha rahat uygulayabileceği bir teknik olduğundan, bizler için pek uygun bulmuyorum.

Btv tekniği

Beance Tubaire Volontaire, Voluntary Tubal Opening, Östaki Kanalının İstemli Açılımı.

1950 lerde Fransız Deniz Kuvvetleri’nde geliştiriliyor. Öğrenilip uygulanması oldukça zor bir teknik,  yüzde 30 gibi başarı şansı var.

Bu tekniğin temeli, arka damağın kasılması sağlanırken gırtlak kaslarının, östaki ağızlarını açık tutmak için kullanılmasına dayanır. Esneme refleksinin sonunda, gırtlağımızda oluşan pozisyonu bilinçli olarak sağlamayı başarmamız gerekiyor.

Bazı şanslı insanlar bu avantajla doğmuşlardır. Çoğumuz ise bu tekniği başarabilmek için uzun süreli antrenmanlar yapmak zorundayız.

Btv tekniğini uygulayabilmek için bir dizi antrenman sözkonusu. Bir aylık kısa süreli temel çalışmayı içeren bir tablo vermek istiyorum.

Btv tekniği antrenmanları

Genel kurallar

* Başınızı mümkün olduğu kadar dik tutun ve ileri bakın

* Hyoide kemiğini (adem elması) bir elinizle hissedecek kadar tutun ve bir ayna karşısında olun.

* Antrenmanları prensip olarak sabah uyandıktan sonra ve aç karnına yapın. Dolu miğde ile bulantı ve kusma refleksi yaşayabilirsiniz.

* Her çalışma arasında 5 saniye dinlenin.* Bu çalışma dört basamaklıdır ve bir ay süreye dağıtılmıştır.

Birinci hafta

Aşağıdaki çalışmaları her sabah üç kere tekrarlayın.

A. Dil çalışmaları

1. Ağzınızı iyice açın. Dilinizin ucunu çenenize değdirmek istermişçesine dışarı çıkarın. Sonra, dilinizi ağzın tabanından kaldırmadan mümkün olduğu kadar içeri çekin. Bunu yaparken adem elmasının parmaklarınız altında aşağı yukarı hareket ettiğini hissedin. Bu hareketi aynada da seyredin.

Her seferinde, adem elmasının olabildiğince aşağı indiğini ve yukarı çıktığını elinizle hissedin ve aynada görün.

2. Ağzınız olabildiğince açıkken, dilinizin ucu ile üst ön dişlerinizin arkasına dokunun. Dilinizin ucunu, damağınıza değdirin ve teması kesmeden, damak boyunca arkaya, küçük dilinize dokunmak istermişçesine kaydırın.

3. Ağzınız açık, dilinizin ucunu ön alt dişlerinizin arkasına dayayın. Bu pozisyonu bozmadan, dilinizin ucu ön dişlerin arkasına değiyorken, dilinizi ağzınızdan dışarı olabildiğince çıkarmaya çalışın. Diliniz, dışarı doğru bir kıvrım oluşturacaktır.

B. Arka damak ile çalışmalar

Ağzınız açık, diliniz doğal pozisyonunda iken, yutkunma hareketi yapacağız. Ancak bu çalışmanın en önemli kısmı, yutkunma hareketini, damak dokuları kasılmış iken yani yutkunmanın tam ortasında durdurmaktır.

Bu esnada miğde bulantısı hissediyorsanız, çalışma başarılı olmuş demektir.

C. Dil ve arka damak ile kombine çalışmalar

Ağzımız açık, dilimizin ucu, alt ön dişlerimize dayalı iken, aynı şekilde yarım kalan bir yutkunma hareketi yapın. Bu şekilde, yukarı çıkmış olan hyoide kemiği, maksimum yukarı pozisyonuna gelecektir.

İkinci hafta

A,B ve C çalışmalarına ilave olarak yapılacaktır.

D. Alt çene, dil ve arka damak kombinasyon çalışması

Ağzımız yarı açık pozisyonda, alt çenemizi öne çıkarıyoruz. Bu pozisyonu bozmadan, dilimizi A3 çalışmasındaki gibi alt ön dişlerimize dayayarak olabildiğince dışarı çıkarıyoruz. Son olarak yine pozisyonumuzu bozmamışken, B çalışmasında olduğu gibi ortasında durduracağımız bir yutkunma hareketi yapacağız.

E. Kapalı ağızla çalışma

Kapalı ağızla B, C, ve D, çalışmalarını yapmaya gayret edin. Özellikle B çalışması üzerinde yoğunlaşın.

Üçüncü hafta

Özellikle B çalışması üzerinde yoğunlaşarak, bütün çalışmaları aynı sıra ile fakat daha hızlı bir tempo ile yapın.

Dördüncü hafta çalışmaları

A, B, C ve D çalışmalarını ağzımız kapalı iken tekrarlayalım. E grubundaki çalışmaları ise sayılarını arttırarak yapalım.

* 5 defa C, D ve E çalışmaları

* 10 defa B çalışması

Tüm çalışma programı bu kadar. Sabırla geçen bir ay sonucunda ne kadar ilerlediğinizi ve başarılı olabileceğinizi görmek isterseniz, basit bir test yapma imkanı var. Tavsiye edilmese de oturduğunuz yerde Valsalva yapın. Kulak zarlarınız dışarı doğru kavisleneceği için duyma kalitesinde değişiklik ve kulaklarınızda doluluk hissi oluşacaktır.

Burnunuzu serbest bırakın ve kapalı ağızla B çalışmasını yapın. Duyma kalitesinin eski haline dönebilmesi için kaç kez arka damak kasılması yapmanız gerekeceği, başarınızı gösterir. Bu sayının azalması, östaki ağzının istemli olarak açılmasını daha kolay başardığınız anlamına gelir.

Jak Boeno

14.06.2005

Kaynakça;

Médecine du sport, Bd st Marcel, Paris.

Prevention of middle ear barotrauma, Edmond Kay, M.D. Seattle

Barotrauma, Brandon G. Bentz

The role of functional endoscopic sinus surgery in the management of recurrent sinus barotrauma, O’Reilly BJ- McRae A-Lupa H